Conseils : Le remboursement des médicaments par les mutuelles

Pourquoi mon pharmacien me demande ma carte de mutuelle ?

C’est le début d’année et comme tous les ans, votre pharmacien vous a demandé : « vous avez votre carte de mutuelle ? »  Bien discipliné, vous lui avez présentée, il l’a scannée, a modifié quelques informations dans votre dossier puis vous l’a rendue avec un grand sourire.

La place de la mutuelle à l’officine

Lorsque le médecin, ou un autre professionnel de santé (dentiste, sage-femme, kiné par exemple) vous prescrit un médicament sur ordonnance, celui-ci peut être pris en charge par l’assurance maladie, aussi appelée Sécurité Sociale. (voir sur le site de votre caisse d’assurance maladie, les règles de remboursement).

En fonction du « taux de remboursement » du médicament, la sécurité sociale prend en charge 65%, 30% ou 15% du prix de vente du médicament . Si vous n’avez pas de mutuelle, le reste est à votre charge et vous devrez payer au pharmacien une partie des médicaments.

Mais, puisque vous êtes affilié à une voire plusieurs mutuelles et avez présenté votre carte à votre pharmacien, vous n’allez pas avoir à payer : le remboursement va s’effectuer directement de la mutuelle à la pharmacie.

Tout cela est donc transparent pour vous : le pharmacien gère l’avance de frais puis se fait rembourser auprès de la caisse de sécurité sociale et de votre mutuelle. La mutuelle intervient après la caisse de sécurité sociale pour prendre en charge une partie « complémentaire » (d’où son nom de complémentaire santé).

Dois-je envoyer une facture à la mutuelle ?

Non, pas dans le cas des médicaments remboursés puisque le pharmacien a fait l’avance de frais et s’occupe de se faire rembourser.

J’ai avancé les frais à la pharmacie, dois-je transmettre une facture à la mutuelle ?

Non ! Comme dit précédemment, la mutuelle ne vous remboursera que si la Sécurité Sociale a pris en charge une partie du médicament.

Deux cas de figure existent alors. Premier cas, une convention existe entre votre caisse de sécurité sociale et la mutuelle, vous êtes reconnu comme adhérent de cette mutuelle : l’information est transmise directement de la Sécu à la mutuelle qui procède au remboursement sur votre compte (à condition de lui avoir transmis votre RIB !)

Dans le second cas il vous faudra envoyer à votre mutuelle le décompte de votre caisse de sécurité sociale. Celui-ci vous est transmis régulièrement, en général tous les 3 mois, par courrier ou via votre compte internet. Il reprend l’ensemble des actes pour lesquels vous avez été indemnisé ainsi que leur « codification ». C’est grâce à ces codes que la mutuelle va calculer le montant de votre remboursement.

Comment calculer la part remboursée par la mutuelle ?

Tout va dépendre du type de médicaments. Ils sont classés en fonction du service médical rendu (SMR). Si celui- ci est « important », la Sécurité sociale prend en charge 65% du prix total du médicament* ; s’il est « modéré », elle rembourse 30% et s’il est « faible » 15%. Ces médicaments étaient avant identifiables par la couleur de la vignette, mais aujourd’hui il n’y a plus de vignette. Pour connaître le taux de remboursement, demandez à votre pharmacien de vous imprimer une quittance AMC (pour Assurance Maladie Complémentaire) ; vous y trouverez le détail de votre traitement en fonction du taux de remboursement sécurité sociale : PH7 pour les médicaments pris en charge à 65%, PH4 pour ceux à 30% et PH2 pour ceux à 15%.

*Nous ne prenons pas en compte les patients ayant des maladies longues durées (ALD) ou invalidité (INV), pour lesquels le remboursement par l’assurance maladie peut être de 100% ni les cas particuliers de TFR ou le dispositif tiers payant contre générique).

Comment calculer le remboursement mutuel sur la base Sécu ?

Regardez votre carte de mutuelle, il est précisé comment vous êtes remboursé.

En fonction de la mutuelle, le taux indiqué va correspondre au montant total remboursé ou au complément de remboursement. Pour un médicament PH7 pris en charge à hauteur de 95%, soit 65% par la Sécu et 30% par la mutuelle, vous pourrez donc voir noté « 95% » (le plus souvent) ou « 30% » (qui est le vrai taux de prise en charge par la mutuelle).

Prenez ce Taux de prise en charge globale (TG), enlevez le taux de remboursement de la Sécu (SS) : vous obtenez le taux de remboursement réel de la mutuelle (TRM). Il suffit de le multiplier par le prix du médicament PM.

Ce qui donne : remboursement mutuelle = (TG-SS) % X  PM = TRM/100 X PM

Quand dois-je demander une facture pour ma mutuelle ?

En fonction du contrat que vous avez avec votre mutuelle, il peut y avoir une prise en charge indépendante du remboursement pas les caisses de Sécurité Sociale.

Certaines mutuelles vont par exemple prendre en charge des paniers de médicaments dits Conseil (traitement du rhume, des allergies), votre pilule ou des dépassements sur certains dispositifs inscrits à la LPPR. Dans ce cas vous devrez leur envoyer une facture établie par le pharmacien comprenant vos coordonnés, la liste et le prix des produits concernés (« facture acquittée »). N’oubliez pas d’indiquer vos références mutuelles (numéro d’adhérent) avant de la transmettre pour un remboursement postérieur sur votre compte.