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Conseils : Les complémentaires santé et mutuelles

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L’assurance maladie (ou sécurité sociale) regroupe l’ensemble des dispositifs permettant de prendre en charge tout ou une partie des frais de santé engagés dans différentes structures et permettent ainsi à l’assuré d’être couverts face à des risques liés à la maladie, un accident de travail, la maternité ou une invalidité.

Ainsi, l’assurance maladie ou AMO est obligatoire. Chaque personne est affiliée à un régime. Le régime général étant l’affiliation à la CPAM : Caisse Primaire d’Assurance Maladie.

L’AMC, Assurance Maladie Complémentaire, prend en charge le reste des dépenses non couvertes par l’AMO. Le terme générique alors employé pour ces structures est mutuelle.

A quoi sert une mutuelle ?

Une mutuelle complémentaire prend en charge la partie des prestations non couvertes par l’assurance maladie. Il peut s’agir d’une partie du montant de médicaments, de frais dentaires, frais d’hospitalisation, kinésithérapie, consultation médicale…

Prenons un cas très concret : quand vous sortez de votre consultation médicale avec une ordonnance et que vous vous rendez dans votre pharmacie, votre pharmacien vous délivre vos médicaments. Les médicaments bénéficient de 4 prises en charge différentes par l’assurance maladie. Ils peuvent être remboursés à 15%, 30%, 65% ou 100%. La part restante est alors à la charge de l’assuré. Et c’est là que la mutuelle ou complémentaire santé intervient. La mutuelle intervient alors pour prendre cette part à sa charge en fonction du contrat signé.

Sur votre carte d’adhérent, le pharmacien consulte la prise en charge de votre mutuelle pour ces différents médicaments et leur taux de remboursement. Les médicaments remboursés à 15% correspondent à la prestation PH2, à 30% PH4 et 65% PH7. Les médicaments remboursés à 100% par l’assurance maladie ne font évidemment pas intervenir la mutuelle.

Les mutuelles et complémentaires santé interviennent également et surtout sur les frais optiques et dentaires ou les frais engagés sont plus importants et le montant non pris en charge plus important.

Qu’elle est la différence entre une mutuelle et une complémentaire santé ?

Il est courant d’utiliser le terme de mutuelle pour désigner les organismes de complémentaire de santé. Mais les statuts sont parfois bien différents. L’organisme assure alors une prestation d’assurance comme un produit.

Les mutuelles sont régies par le code de la Mutualité. Elles reposent sur un financement participatif engagé lors de la signature d’un « bulletin d’adhésion ». Il ne s’agit donc pas d’un contrat. Une complémentaire santé est quant à elle souscrite par la signature d’un contrat ouvrant alors une assurance santé. Elles sont régies par le code des assurances pour les sociétés anonymes d’assurance ou bien par le code de la Sécurité Sociale pour les instituts de prévoyance.

Comment se faire rembourser par sa mutuelle ?

La très grande majorité des mutuelles permettent la mise en place du tiers payant en pharmacie. Ainsi, le pharmacien délivre les médicaments en renseignant les codes de l’organismes et les taux de prise en charge assurés par la complémentaire santé. Le pharmacien pratique alors l’avance des frais et les organismes de sécurité sociale et la mutuelle payent directement la pharmacie pour les prestations réalisées.

Qu’est-ce qu’une mutuelle prend en charge ?

Les complémentaires santé peuvent prendre en charge différentes prestations et dans différentes mesures selon le contrat souscrit. Il convient donc d’être vigilant aux garanties accordées selon les différentes formules proposées. Les mutuelles prennent ainsi en charge les éventuels dépassement d’honoraires lors de consultations de médecins de secteur 2, des vaccins non obligatoires, des pilules contraceptives ou médicaments non remboursées selon un forfait annuel…

Cependant, les complémentaires santé et mutuelles ne prennent pas en charge les participations forfaitaires et la franchise médicale de 0,50€/boîte de médicament délivré (avec une franchise maximum de 50€/an) ou encore les prestations réalisées hors parcours de soins.

Est-ce que je peux me faire rembourser des frais engagés aussi sur une pharmacie en ligne ?

Bien sûr ! Une pharmacie en ligne étant le prolongement direct d’une pharmacie d’officine, vous pouvez tout à fait demander une facture auprès de nos services ou directement dans votre compte en ligne pour vous faire rembourser les médicaments commandés sur LaSante.net.


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