Traitements hormonaux
- Principe du THS
- Un traitement sur mesure
- Les contre-indications
- Surveillance du traitement
- Adaptation du traitement
- Effets bénéfiques
- Un Traitement Hormonal Substitutif comporte-t-il des risques ?
- Les alternatives au THS
- Conclusion
La longévité augmentant régulièrement (de 3 mois tous les 2 ans) une femme de 50 ans sur 4 va atteindre 90 ans. Surtout prescrit dans les pays occidentaux, le Traitement Hormonal Substitutif de la ménopause existe depuis plus de 30 ans.
Principe du THS
Le Traitement Hormonal Substitutif (THS) consiste à compenser l'insuffisance des sécrétions ovariennes d'œstrogènes et de progestérone responsable de troubles à court et à long terme. Ces hormones que vous allez prendre sont fabriquées en laboratoire. On les appelle « naturelles » car elles ont pratiquement la même formule que celles sécrétées par les ovaires et en reproduisent les propriétés.
Un traitement sur mesure
Les besoins en hormones varient d'une femme à l'autre. Les nombreuses formes et dosages de spécialités disponibles permettent de trouver la formule qui vous conviendra le mieux. Les estrogènes se présentent sous la forme de gels, de timbres cutanés (patchs), de comprimés et d'aérosol nasal. La progestérone ou les progestatifs se présentent sous la forme de comprimés. Il existe également des « traitements prêts à l'emploi » combinant estrogènes et progestatifs se présentant sous forme de plaquettes comparables à celles des pilules contraceptives ou sous forme de timbres.
Dans la mesure du possible, le médecin aidera à choisir la formule qui correspond le mieux au mode de vie de sa patiente. Il existe des traitements avec règles et des traitements sans règles. Leur efficacité est exactement la même :
Traitement « avec règles » : l’œstrogène est prescrit pendant 21 à 30 jours par mois selon les cas, le progestatif y est adjoint les 10 à 14 derniers jours. Ces règles, appelées saignements de privation, ne signifient pas que vos ovaires fonctionnent à nouveau.
Traitement « sans règles » : si on désire obtenir un traitement « sans règles », il est habituel de prescrire œstrogène et progestatif de façon simultanée soit pendant 25 jours, soit 30 jours sur 30. Dans ce cas, la dose quotidienne de progestatif est, en général, diminuée de moitié par rapport à celle qui est utilisée pour les traitements avec règles. Ce traitement convient surtout aux femmes ménopausées depuis au moins 2 ans (il existe un risque relativement élevé de saignement s'il est débuté plus tôt).
Les contre-indications
Peu nombreuses, elles doivent cependant être impérativement respectées. Ce sont principalement les antécédents personnels de cancer du sein et de thrombose récente : phlébite, embolie pulmonaire. Dans de ce dernier cas, seule l'administration cutanée ou nasale d'estrogènes pourra être envisagée par la suite en évaluant soigneusement les avantages et les risques de cette prescription.
Des antécédents personnels ou familiaux de phlébite à répétition doivent faire suspecter une anomalie de la coagulation. D'autres affections ne constituent pas des contre-indications au traitement mais nécessitent des précautions d'emploi : les maladies bénignes du sein (mastoses), les fibromes, l'endométriose, les méningiomes, l'otospongiose.
Surveillance du traitement
Elle est identique à celle dont devrait bénéficier toute femme après 50 ans, même en l'absence de traitement. Le bilan de départ associe, au minimum, un examen clinique général et gynécologique, des frottis de dépistage, une mammographie et un bilan sanguin du sucre et des graisses.
Après une première prescription de 3 mois, la surveillance ultérieure consiste en 1 à 2 consultations annuelles, des frottis réguliers et une mammographie tous les 2 ans, en règle générale.
Dans certains cas, d'autres examens comme l'ostéodensitométrie ou une surveillance plus rapprochée peuvent être utiles. Le médecin est amené à donner toutes les explications nécessaires.
Ces examens permettent une surveillance régulière et un dépistage précoce à un âge où la pathologie bénigne et maligne, gynécologique et mammaire devient particulièrement fréquente. C’est ainsi que les femmes suivant un traitement hormonal substitutif bénéficient souvent d'une meilleure surveillance que les femmes non traitées. C’est le gage de la sécurité.
Adaptation du traitement
Au moment de la ménopause, chaque femme représente un cas particulier : les troubles, facteurs de risque (par exemple d'ostéoporose) et les réactions de chacune (efficacité et tolérance) aux traitements sont personnels. Le médecin bénéficie d'une vaste gamme de traitements hormonaux de la ménopause (différentes voies d'administration, différents protocoles et différents dosages).
Le plus souvent, la première prescription hormonale est efficace et bien tolérée. Mais parfois, avant de trouver un traitement adapté à chaque problème, le médecin peut être amené, en général lors des premiers mois, à modifier le traitement. La persistance des troubles, en particulier des bouffées de chaleur, est le plus souvent en rapport avec un sous dosage en estrogènes alors que des symptômes congestifs (tension des seins ou gonflements) évoquent, au contraire, un surdosage. Il faut trouver la posologie adéquate, efficace et bien tolérée.
Effets bénéfiques
Qualité de vie
L'amélioration ou la préservation de la qualité de vie constitue un bénéfice important du traitement et vous pourrez rapidement l'apprécier. Ainsi, les bouffées de chaleur et les sueurs, souvent nocturnes et source d'insomnie, concernent environ 3 femmes sur 4 : dans la moitié des cas, elles durent au moins 5 ans et sont encore présentes 10 ans plus tard une fois sur 4. Le traitement hormonal substitutif permet de les supprimer rapidement, le plus souvent dès le premier mois. Parallèlement, il améliore le sommeil. D'autre part, le traitement évite ou permet de supprimer la sécheresse vaginale, préservant ainsi la sexualité et la vie de couple. Douleurs articulaires, diminution de la libido, insomnie sont aussi des symptômes souvent améliorés par le traitement. En améliorant le confort, le traitement peut aussi jouer sur la fatigue et l'humeur. Ainsi, plusieurs études effectuées à l'aide de questionnaires de qualité de vie, scientifiquement validés, ont permis de démontrer que celle-ci était meilleure chez les femmes traitées.
Prévention du vieillissement cutané
Le traitement hormonal contribue à la lutte contre le vieillissement de la peau, notamment en améliorant la teneur en collagène et la circulation sanguine cutanée. Rappelons, cependant, les méfaits du soleil et du tabac qui accélèrent le vieillissement cutané.
Troubles urinaires
Les infections urinaires sont moins fréquentes sous traitement. L'incontinence urinaire, en revanche, nécessite un traitement plus spécifique.
Vagin et vulve : Les estrogènes empêchent l'atrophie du vagin et de la vulve, souvent responsables de gêne ou douleurs lors des rapports sexuels, d'infection et de démangeaisons.
Prévention de l'ostéoporose
A partir de 25 ans, la masse osseuse diminue légèrement avec l'âge. Sans traitement hormonal, cette perte s'accélère à la ménopause, favorisant l'apparition de l'ostéoporose.
Les œstrogènes constituent la meilleure prévention de la perte osseuse au moment de la ménopause.
Ils n'épuisent jamais leurs effets. Ils pourront cependant en l’absence d'autres manifestations liées au manque d'œstrogènes être relayés par des produits agissant spécifiquement sur l'os. Rappelons l’importance du calcium et de la vitamine D si les apports alimentaires en calcium sont insuffisants et/ou en cas de rare exposition au soleil.
Prévention des maladies cardio-vasculaires
En France, (mais plus encore aux Etats-Unis), les maladies cardio-vasculaires sont responsables de la majorité des décès des femmes à partir de 70 ans. La lutte contre la surcharge pondérale, la sédentarité et le tabagisme constitue autant de mesures préventives dont l'efficacité est reconnue. Il en est de même de la diminution du cholestérol sanguin.
A cet égard, un THS améliore le bilan lipidique en diminuant le taux de cholestérol total tout en augmentant le « bon » cholestérol c'est-à-dire la fraction HDL. Il agit en outre, directement sur les artères, augmentant leur élasticité et s'opposant au dépôt de graisses sur les parois, c'est-à-dire l'athérosclérose.
Un certain nombre d'études épidémiologiques avaient permis d'espérer un effet protecteur cardiovasculaire. Une étude récente effectuée aux USA (l'étude WHI) en « double aveugle » et randomisée (les populations traitées et celles qui prenaient un placebo étant alors identiques) n'a pas confirmé cet effet protecteur, indiquant au contraire une légère augmentation du risque en début de traitement.
Mais la population étudiée était relativement âgée (63 ans en moyenne) plus de 60 % des femmes étaient en surpoids, dont 34,2 % franchement obèses, 35 % hypertendues, 7 % prenaient un médicament hypocholestérodémiant et 4 % étaient diabétiques. Ce n'était sans doute pas la population idéale pour mener une telle étude…
Les produits utilisés sont également différents. Mais si, sur les données de certains examens de laboratoires, nous avons de bonnes raisons de penser que les molécules utilisées en France ont des effets métaboliques plus favorables, nous ne disposons d'aucune étude épidémiologique d'envergure pour pouvoir l'affirmer.
Protection des fonctions intellectuelles et en particulier Alzheimer
Une protection contre le développement de la maladie d'Alzheimer semble pouvoir être espérée : plusieurs études ont en effet montré une diminution du risque de 30 à 50 % chez les femmes traitées par rapport aux femmes non traitées. Ces études ont cependant porté sur un trop petit nombre de femmes pour faire de cet espoir une certitude.
L'étude américaine WHI n'a pas confirmé d'effet préventif du THS sur la maladie d'Alzheimer : mais là encore la population étudiée était trop âgée (67 ans en moyenne) et les produits utilisés n'étaient peut être pas idéaux pour espérer un effet préventif. Une autre étude américaine a montré qu'il faudrait plus de 10 années de traitement pour espérer une prévention.
Par ailleurs, les femmes qui souffrent de simples troubles de la mémoire au moment de la ménopause peuvent améliorer leurs performances grâce au traitement (notion elle aussi à confirmer).
Diminution de la mortalité globale
Plusieurs études épidémiologiques ont permis de démontrer une diminution globale de mortalité des femmes traitées par rapport aux femmes non traitées. Constatation a priori rassurante mais qui pourrait résulter du fait que les femmes traitées sont souvent, dès le départ, en meilleure santé que les femmes non traitées.
Un Traitement Hormonal Substitutif comporte-t-il des risques ?
Toute prise de médicament ou d'hormones implique ce que l'on appelle un « risque thérapeutique ». Aussi importe-t-il d'en évaluer individuellement l'importance et de le comparer aux avantages procurés par le traitement.
Risque de prise de poids
L'augmentation du poids observée dans l'espèce humaine avec l'âge, 10 kg en moyenne entre 20 et 60 ans chez la femme, provient essentiellement de la sédentarité. La ménopause constitue, à cet égard, une période de vulnérabilité, avec tendance à l'augmentation de la masse grasse.
De nombreuses études rigoureuses, comparant femmes traitées et femmes prenant un placebo ont démontré qu'un THS convenablement dosé :
- ne faisait pas grossir,
- maintenait la silhouette féminine en évitant l'accumulation des graisses au niveau abdominal, facteur de risque cardio-vasculaire majeur.
Une alimentation équilibrée et un exercice physique régulier afin de préserver ou d'augmenter la masse musculaire, constituent, par ailleurs, la meilleure prévention vis-à-vis de la prise de poids.
Risque de thrombose (formation d'un caillot dans une veine)
Mis en évidence chez certaines utilisatrices de pilules contraceptives, ce risque est très faible avec les œstrogènes naturels. Il concerne essentiellement certaines femmes prédisposées, c'est-à-dire ayant spontanément une anomalie de la coagulation.
D'où l'importance de signaler à votre médecin toute phlébite ou embolie pulmonaire survenue chez vous-même ou chez un parent proche. S'il existe des facteurs de risque, les voies non orales, c'est-à-dire cutanées ou nasales, seront préférées aux comprimés.
Ce risque de thrombose justifie également, par mesure de prudence, l'interruption du traitement hormonal substitutif avant toute intervention chirurgicale importante et tout alitement prolongé, ces circonstances constituant des facteurs favorisants. En revanche, l'existence de varices ne contre-indique pas un traitement hormonal substitutif.
Risque de cancer
Cancer du colon : le traitement hormonal substitutif diminue d'un tiers environ la fréquence de ce cancer, 2ème cancer féminin chez les non fumeuses.
Cancer de l'utérus : le traitement hormonal substitutif n'a pas d'effet sur le cancer du col de
l'utérus. Les oestrogènes pris isolément augmentent la fréquence du cancer du corps de l'utérus, mais l'adjonction d'un progestatif annule cet effet.
Cancer du sein : il constitue le cancer féminin le plus fréquent. La majorité des études n'a pas montré d'augmentation du risque jusqu'à 5 années de traitement hormonal substitutif. Au-delà, une légère augmentation du risque a été observée dans plusieurs études.
La récente étude américaine WHI en « double aveugle » a confirmé ces données, ainsi que l'étude anglaise « Million Women Study ». Selon des données disponibles dès 1997, sur 1000 femmes non traitées âgées de 50 à 70 ans, 45 seront victimes d'un cancer du sein dans les 5 années. Lorsqu'elles ont suivi un THS pendant la même période, on observera 2 cancers supplémentaires (soit une femme sur 500 traitées en plus) et si le traitement a duré 10 ans, 6 cancers supplémentaires (une femme sur 166 traitées en plus). L'étude WHI donne des résultats comparables : 8 cas supplémentaires pour 10 000 femmes traitées pendant une année. L'augmentation du risque ne concerne que les femmes en cours de traitement. A l'arrêt du THS, le risque redevient égal à celui des femmes n'ayant jamais pris d'hormones. Cette augmentation du risque de découvrir un cancer du sein en cours de traitement et sa disparition à l'arrêt du traitement pourraient s'expliquer en partie par un effet stimulant des hormones sur la croissance de lésions préexistantes, aboutissant à leur diagnostic plus précoce.
Ajoutons, pour conclure, que la prescription et la surveillance d'un traitement hormonal substitutif constituent une excellente occasion d'effectuer un dépistage efficace et régulier des cancers.
Les alternatives au THS
La Tibolone est un produit particulier, possédant des propriétés communes aux oestrogènes, à la progestérone et, accessoirement, aux androgènes. Actif sur les symptômes vasomoteurs et la sécheresse vaginale, ses autres effets possibles sur l'os, le système cardio-vasculaire et le sein sont en cours d'évaluation. Différents traitements non hormonaux peuvent être prescrits pour les bouffées de chaleur. Leurs résultats sont variables et aléatoires.
Des produits actifs, spécifiquement sur l'os, sont également disponibles tels que les SERMS (modulateurs sélectifs des récepteurs estrogéniques). Utiles si les œstrogènes sont contre-indiqués ou en relais de ceux-ci, ils n'ont aucun effet sur les bouffées de chaleur, la peau, les muqueuses, l'athérosclérose et la mémoire. En revanche, certains d'entre eux peuvent, parfois constituer un complément utile à un THS, surtout si la dose d'œstrogène utilisée est faible et si votre risque de faire une fracture est élevé.
La sécheresse vaginale peut être améliorée par des produits locaux, hormonaux ou non. Les phyto-estrogènes sont, actuellement, en cours d'évaluation. Leur efficacité n'est démontrée pour l’instant que pour leur action limitée sur les bouffées de chaleur. Quant à la DHEA, ses effets éventuels, positifs ou négatifs ne sont pas évalués.
Conclusion
Le traitement hormonal substitutif de la ménopause, permet d'améliorer la qualité de vie des femmes. Il ne constitue pas une obligation, mais un choix : il doit être personnalisé et adapté à chaque femme, et motivé par des bénéfices attendus et identifiés en fonction de chaque cas individuel. Ses bénéfices et ses risques devront être régulièrement réévalués.
Il peut être poursuivi tant que durent les symptômes de carence oestrogénique, sans limitation arbitraire de durée ; Ceci suppose que la patiente soit bien informée de ses avantages et de ses inconvénients.
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Une information rédigée par :
REIMS : Professeur Christian Quéreux
Chef de service Gynécologie obstétrique
CHU Maison Blanche de Reims
LANGRES : Docteur Roland Ognong
Chef de service Gynécologie Obstétrique
Hôpital de Langres
et présenté grâce à l'association Femmes pour Toujours
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Arthrose
L’arthrose est une maladie qui touche les articulations. Il est important, lorsque l’on souffre d’arthrose de consulter son médecin régulièrement en vue de réévaluer le traitement s’il...
Hyperemesis gravidarum
L'hyperemesis gravidarum est une complication de la grossesse qui touche moins de 2% des femmes enceintes. Cette pathologie se manifeste par de très violentes nausées et vomissements. Cela...
Syndrome de fatigue chronique (encéphalomyélite myalgique)
L’homme occidental aspire très vivement au repos. Il est fatigué, voire claqué . Les recherches épidémiologiques révèlent des chiffres étonnants : entre 25% et 40% de la...
Enuresie nocturne
L’énurésie nocturne est une affection identifiée par la survenue pendant le sommeil de mictions involontaires et inconscientes chez l’enfant de plus de cinq ans ou l’adulte. C’est...
Mauvaise haleine
La mauvaise haleine fait partie des tracas du quotidien qui est particulièrement gênant. Elle n'est pas nécessairement due à un défaut d'hygiène et des actions simples peuvent...
Varicelle et Zona
La Varicelle et le Zona sont deux pathologies connues et liées puisque l’une est la suite de l’autre. Elles sont causées par un virus, le VZV ou Varicella-Zona...
Vers intestinaux, l'oxyure
Il s’agit d’une pathologie très fréquente dans nos régions tempérées, les vers intestinaux, ou oxyures, sont des parasites digestifs en forme de filaments blancs. Cette pathologie, souvent sans...
maux de dos
Le terme générique "mal de dos" regroupe plusieurs pathologies différentes. On parle notamment des torticolis, des dorsalgies, des lombalgies et de la sciatique. Comment soulager un torticolis ? Le torticolis est...
Otite
Douleur vive et lancinante dans l'oreille ? Il s'agit peut-être d'une otite ! Cette pathologie courante chez l'enfant, comme chez l'adulte, est à l'origine de la majorité des...
Otite du nourrisson
L'otite du nourrisson est une pathologie courante mais souvent inquiétante pour les parents. Cette infection de l'oreille peut entraîner des symptômes variés, qui parfois se révèlent difficiles...
Qu'est-ce que l'herpès ?
L'herpès est une pathologie virale provoquée par l'herpès simplex virus (HSV). Contagieuse, cette maladie aurait déjà contaminé plusieurs dizaines de millions de personnes (certains spécialistes parlent même d'un...
Désordres urinaires liés à une hypertrophie bénigne de
La prostate est une glande présente uniquement chez les hommes. Elle est située sous la vessie et en avant du rectum et entoure le canal de l’urètre...
Syndrome de la souris
Vous travaillez plusieurs heures par jour devant un écran. Vous ressentez des engourdissements au niveau de la main et du poignet et observez des gonflements. Vous êtes...
Comment traiter la chute des cheveux chez les
Environ 2/3 des hommes sont concernés par la calvitie et 1/3 deviendront chauves. Bien qu’il s’agisse d’un phénomène tout à fait normal, il est souvent mal vécu...
La dénutrition de la personne âgée
La dénutrition concerne une large proportion des personnes âgées. Estimée à près de 10% chez les personnes demeurant à leur domicile, elle peut s’élever à près de...
Comment reconnaître et soigner un pityriasis versicolor ?
Comment reconnaître et soigner un pityriasis versicolor ? Le pityriasis versicolor est une affection cutanée superficielle provoquée par la prolifération d’une levure, Malassezia furfur. Ce micro-organisme est présent...
Vitiligo
Le vitiligo est une pathologie qui se définit par une perte de couleur sur certaines localisations de la peau, sous la forme de taches blanches non régulières. Le vitiligo,...
Comment prévenir et soigner le syndrome main-pied ?
Le syndrome main-pied est une pathologie qui touche les vaisseaux sanguins des mains et des pieds au cours d'un traitement par chimiothérapie. Il est possible d'agir pour...
Mucites et soins de la bouche pendant une
Sensation de bouche sèche, goût métallique des aliments, infection fongique ou virale, les troubles au niveau de la bouche sont fréquents en cas de chimiothérapie ou de...
Toxoplasmose et grossesse
La toxoplasmose est une infection causée par un parasite. Lors d'une grossesse, cette pathologie peut être grave et peut avoir des retentissements importants sur le développement du...
Les croûtes de lait
La peau de bébé a une structure identique à celle d’un adulte, mais elle est immature. La dermite séborrhéique du nourrisson, plus communément appelée « croûtes de...
La salmonellose : symptômes, prévention et traitement
La salmonellose est la deuxième cause d’épidémie d’origine alimentaire en Europe, et représente une des toxi-infections alimentaires collectives (TIAC) les plus fréquentes dans le monde. La salmonellose est...
Palpitations cardiaques, que faire ?
Les troubles du rythme cardiaque Les troubles du rythme cardiaque, également connus sous le nom d'arythmies, se produisent lorsque le rythme normal du cœur est perturbé (comme la...
Les causes et les traitements des vertiges
L'origines des vertiges Les vertiges ou étourdissements sont des sensations de mouvements rotatifs ou d'étourdissements qui peuvent être accompagnées de nausées, de vomissements, de perte d'équilibre et d'autres...
Reflux gastro-oesophagien : quand l'estomac fait des siennes
Brûlures d'estomac et Remontées acides Origine des brûlures Pendant la digestion, l’estomac va produire de l’acide afin de décomposer ce que nous avons mangé. Il peut arriver que cet...
L'insuffisance veineuse : causes et traitements
L'insuffisance veineuse Définition L'insuffisance veineuse, également connue sous le nom d'insuffisance veineuse chronique, est une condition médicale dans laquelle les veines du corps, en particulier celles des jambes, ont...
Incontinence fécale
L'incontinence fécale, également appelée incontinence anale, se réfère à l'incapacité de contrôler l'élimination des selles de manière volontaire au niveau du rectum et est parfois responsable d'un...
Cholestérol élevé : causes et facteurs de risques
Cette pathologie résulte de la formation, dans la paroi des artères, de plaques d’athérome. Ces plaques sont composées entre autres d’une accumulation de cholestérol, qui augmente de...
Pathologies courantes liées aux oreilles
Les oreilles jouent un rôle vital dans notre quotidien, mais diverses pathologies peuvent parfois compromettre leur fonctionnement. En effet, la délicatesse de l'oreille humaine la rend sujette à...
Candidose digestive : les causes et les traitements
Les candidoses digestives, qu’est-ce que c’est ? Les causes et les facteurs favorisants des candidoses digestives Dans le système digestif, au niveau de la muqueuse intestinale, se trouvent des...
Dénutrition et troubles de la déglution : conseils
Quelles sont les indications des compléments nutritionnels oraux ou CNO ? Quels sont les différents produits disponibles en pharmacie ? Les compléments nutritionnels oraux (également appelés CNO), sont des...
Carence en zinc : causes, symptômes et traitement
Quelles sont les propriétés du zinc ? Le zinc est un minéral aussi connu sous le nom d'oligo-élément essentiel à de nombreuses fonctions du corps humain. Le zinc est...
Endométriose : causes, symptômes et traitement
L’endomètre L’endomètre est la muqueuse tapissant la face interne de l’utérus chez les femmes. Pendant le cycle menstruel, l’endomètre va s’épaissir. Cet épaississement contribue à la préparation du...
Dyslexie
Qu'est ce que la dyslexie ? Les origines et causes de la dyslexie La dyslexie est un trouble neurodéveloppemental qui affecte un individu sur sa faculté à lire, à...